{"id":86933,"date":"2025-12-01T04:10:23","date_gmt":"2025-12-01T08:10:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.diariosalud.do\/?p=86933"},"modified":"2025-12-01T04:10:23","modified_gmt":"2025-12-01T08:10:23","slug":"informe-cuestiona-ajuste-de-la-capita-basado-en-edad-y-sexo-en-el-seguro-familiar-de-salud","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ktechproduccion.net\/diariosalud.do\/informe-cuestiona-ajuste-de-la-capita-basado-en-edad-y-sexo-en-el-seguro-familiar-de-salud\/","title":{"rendered":"Informe cuestiona ajuste de la c\u00e1pita basado en edad y sexo en el Seguro Familiar de Salud\u00a0"},"content":{"rendered":"\n

La propuesta de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) recientemente aprobada por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) mediante la Resoluci\u00f3n 624-02, busca modificar la manera de distribuir los recursos asignados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) mediante un modelo de <\/strong>per c\u00e1pita<\/em><\/strong> diferenciada por variables de edad y sexo<\/strong>, considerando estas dos \u00fanicas variables como las m\u00e1s determinantes en el uso de servicios del Plan B\u00e1sico de Salud. <\/p>\n\n\n\n

De acuerdo con la SISALRIL, esta propuesta implica que las ARS con poblaciones de mayor riesgo \u2014como adultos mayores o mujeres en edad reproductiva\u2014 reciban una asignaci\u00f3n econ\u00f3mica acorde con el gasto esperado<\/strong>, lo que permitir\u00eda gestionar de forma m\u00e1s adecuada las necesidades de sus afiliados dentro de un marco de equidad y sostenibilidad. <\/p>\n\n\n\n

Sin embargo, pese a que la SISALRIL especifica que esta iniciativa est\u00e1 fundamentada en estudios t\u00e9cnicos realizados por instrucci\u00f3n del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la Resoluci\u00f3n 563-01 del 2023, algunos sectores afirman que la evidencia t\u00e9cnica actual sugiere que este enfoque no mejorar\u00eda significativamente la presi\u00f3n del financiamiento; por el contrario, advierten que podr\u00eda introducir riesgos estructurales para la sostenibilidad y la equidad del Sistema, contradiciendo as\u00ed lo expuesto por la Superintendencia de que el objetivo es garantizar la sostenibilidad financiera y social del SFS. <\/p>\n\n\n\n

Un informe de la Asociaci\u00f3n de Igualas M\u00e9dicas y Administradoras de Riesgos de Salud (ADIMARS) resume los fundamentos t\u00e9cnicos por los cuales un per c\u00e1pita<\/em> diferenciado por sexo y edad presenta falencias metodol\u00f3gicas y desventajas operativas<\/strong> dentro del modelo de seguridad social vigente en la Rep\u00fablica Dominicana. <\/p>\n\n\n\n

El documento inicia con un fundamento normativo y conceptual, citando que la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, establece como principios rectores la solidaridad, la universalidad y la equidad. El art\u00edculo 3 dispone que el sistema debe permitir la compensaci\u00f3n entre sanos y enfermos, j\u00f3venes y ancianos, hombres y mujeres, asegurando la sostenibilidad colectiva y el acceso igualitario. En consecuencia, el esquema de pago por per c\u00e1pita<\/em> responde a esa l\u00f3gica solidaria, por lo que una diferenciaci\u00f3n por sexo y edad implicar\u00eda una segmentaci\u00f3n del riesgo financiero, contraria al principio de equidad y al esp\u00edritu de la ley. <\/p>\n\n\n\n

El informe tambi\u00e9n detalla las limitaciones t\u00e9cnicas<\/strong> del ajuste por sexo y edad, se\u00f1alando que estudios actuariales internacionales demuestran que estas variables explican solo una porci\u00f3n limitada de la varianza del gasto en salud. La mayor parte de los costos est\u00e1 asociada a la confluencia de otros factores tales como la morbilidad acumulada, la presencia de enfermedades cr\u00f3nicas, la frecuencia de utilizaci\u00f3n de los servicios y los determinantes sociales de la salud. <\/p>\n\n\n\n

Otros riesgos mencionados incluyen el sobre o infra financiamiento<\/strong>. El documento advierte que una per c\u00e1pita<\/em> diferenciada \u00fanicamente por sexo y edad, sin considerar otros factores que inciden en la siniestralidad, puede terminar sobrefinanciando a grupos demogr\u00e1ficos de bajo consumo real e desfinanciando a otros con mayor carga de enfermedad<\/strong>. Esto genera ineficiencias actuariales y afecta la equidad financiera entre las ARS<\/strong>, ya que las diferencias de utilizaci\u00f3n no est\u00e1n necesariamente vinculadas a la edad del afiliado, sino al consumo real de recursos por parte de cada grupo. <\/p>\n\n\n\n

Asimismo, el informe se\u00f1ala la falta de integraci\u00f3n con el esquema de prestaci\u00f3n de servicios existente<\/strong>, pues el cambio propuesto no contempla un an\u00e1lisis paralelo de los acuerdos y esquemas tarifarios vigentes con prestadores, que en el caso del Seguro Familiar de Salud (SFS) del r\u00e9gimen contributivo es altamente heterog\u00e9nea y carece de regulaci\u00f3n. <\/p>\n\n\n\n

En este sentido, advierte que diferenciar la <\/strong>per c\u00e1pita<\/em><\/strong> sin revisar simult\u00e1neamente perfil epidemiol\u00f3gico, modalidades de contratos, esquemas de tarifas y flujos de servicios puede generar desbalances financieros<\/strong>: algunas ARS recibir\u00edan ingresos desalineados con sus egresos, incrementando riesgos de insolvencia localizada y afectando la estabilidad del sistema. Agrega que no se puede afectar selectivamente el ingreso de algunas entidades mientras el gasto del Sistema en su conjunto carece de regulaci\u00f3n y estandarizaci\u00f3n. <\/p>\n\n\n\n

Otro fundamento analizado es el impacto potencial sobre la movilidad y la estabilidad del sistema<\/strong>, especialmente en lo referente a incentivos para la anti selecci\u00f3n. Cuando el pago per c\u00e1pita<\/em> no refleja adecuadamente el riesgo sanitario real, las ARS podr\u00edan tener incentivos para captar afiliados que representen un ingreso alto con bajo gasto esperado y, a la vez, evitar a quienes generen un ingreso bajo y un alto gasto. El informe alerta sobre la posible intensificaci\u00f3n de fen\u00f3menos como el <\/strong>cream skimming<\/em><\/strong>, lo que podr\u00eda fragmentar la cobertura nacional, generar inequidades territoriales, desincentivar la inversi\u00f3n en gesti\u00f3n de salud poblacional y afectar los programas de prevenci\u00f3n<\/strong>. <\/p>\n\n\n\n

Adem\u00e1s, se resalta que la eliminaci\u00f3n de la distribuci\u00f3n homog\u00e9nea y solidaria de riesgos demogr\u00e1ficos podr\u00eda incrementar la variabilidad del \u00edndice de siniestralidad entre entidades, aumentando la necesidad de reservas t\u00e9cnicas y dificultando la planificaci\u00f3n actuarial y financiera. Esto podr\u00eda inducir ajustes abruptos de tarifas o reducci\u00f3n en la red de prestadores, con un claro efecto en los gastos de bolsillo del afiliado, agravando a\u00fan m\u00e1s la ya onerosa carga que castiga injustamente a las familias aseguradas. <\/p>\n\n\n\n

Entre las conclusiones, el informe establece que la diferenciaci\u00f3n del per c\u00e1pita<\/em> por sexo y edad no es t\u00e9cnica ni financieramente suficiente<\/strong> para reflejar el riesgo sanitario real de los afiliados al SFS. A\u00f1ade que esta iniciativa, recientemente aprobada, contradice los principios de solidaridad y equidad consagrados en la Ley 87-01 y pone en riesgo la estabilidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social en lo relativo al Seguro Familiar de Salud (SFS). <\/p>\n\n\n\n

Tambi\u00e9n se\u00f1ala que la medida puede incrementar los incentivos para la selecci\u00f3n por riesgo y fragmentar la cobertura nacional, adem\u00e1s de introducir una creciente volatilidad financiera y riesgo de insolvencia localizada si no se acompa\u00f1a de mecanismos compensatorios, los cuales \u2014seg\u00fan el documento\u2014 no fueron contemplados en la resoluci\u00f3n aprobada por el Consejo Nacional de Seguridad Social. <\/p>\n\n\n\n

Finalmente, el informe destaca que las buenas pr\u00e1cticas internacionales demuestran que un ajuste efectivo por riesgo requiere incorporar variables como morbilidad, enfermedades cr\u00f3nicas, uso de f\u00e1rmacos, zona geogr\u00e1fica y determinantes sociales, y no solo criterios demogr\u00e1ficos, que pueden estar altamente influenciados por factores externos como la variabilidad de la pr\u00e1ctica m\u00e9dica y la ausencia de regulaci\u00f3n efectiva sobre tarifas y precios. En ese sentido, recomienda que, antes de implementar cualquier esquema de ajuste de riesgo, es necesario mantener la per c\u00e1pita<\/em> fija y solidaria hasta contar con informaci\u00f3n cl\u00ednica y de utilizaci\u00f3n suficiente para modelar adecuadamente el riesgo; desarrollar un modelo de ajuste multivariable; crear un fondo de compensaci\u00f3n para mitigar desviaciones entre ARS; y alinear la estructura prestacional y tarifaria con la nueva metodolog\u00eda, evitando as\u00ed desbalances entre ingresos y egresos.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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