{"id":82495,"date":"2025-07-06T17:48:00","date_gmt":"2025-07-06T21:48:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.diariosalud.do\/?p=82495"},"modified":"2025-07-06T17:48:00","modified_gmt":"2025-07-06T21:48:00","slug":"prestacion-de-servicios-eje-trascendental-en-los-sistemas-de-salud","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ktechproduccion.net\/diariosalud.do\/prestacion-de-servicios-eje-trascendental-en-los-sistemas-de-salud\/","title":{"rendered":"Prestaci\u00f3n de Servicios: eje trascendental en los sistemas de salud"},"content":{"rendered":"\n

Dr. Eddy P\u00e9rez-Then<\/a> 1*<\/p>\n\n\n\n

Presidente, Two Oceans In Health<\/a><\/p>\n\n\n\n

Decano Asociado de Investigaci\u00f3n, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad O&M<\/p>\n\n\n\n

Resumen<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La prestaci\u00f3n de servicios es uno de los determinantes funcionales m\u00e1s visibles de cualquier sistema de salud. Este art\u00edculo analiza su riesgo atribuible<\/em> (RA) en relaci\u00f3n con tres ejes fundamentales: la equidad, la cobertura universal efectiva y la consolidaci\u00f3n de la Atenci\u00f3n Primaria en Salud (APS). A trav\u00e9s de un enfoque comparado y cr\u00edtico, se identifican los principales modelos de organizaci\u00f3n, los retos de fragmentaci\u00f3n y especializaci\u00f3n excesiva, as\u00ed como las oportunidades que ofrece una red integrada basada en APS. El an\u00e1lisis evidencia que, aunque su RA en cobertura universal es moderado, su papel en equidad territorial y fortalecimiento de la APS es alto. Las experiencias de Reino Unido, Uruguay y Brasil sirven de referencia para plantear reformas en contextos como Am\u00e9rica Latina y el Caribe.<\/p>\n\n\n\n

I.  Introducci\u00f3n: \u00bfQu\u00e9 implica la prestaci\u00f3n de servicios?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La prestaci\u00f3n de servicios se refiere a la organizaci\u00f3n, provisi\u00f3n y continuidad de cuidados a lo largo del sistema de salud. Este determinante abarca tanto la estructura f\u00edsica (hospitales, centros de salud), como la forma en que se distribuyen los niveles de atenci\u00f3n, se gestionan los flujos de pacientes y se articulan los recursos humanos, t\u00e9cnicos y comunitarios. 1<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Un sistema centrado exclusivamente en la atenci\u00f3n hospitalaria o especializada tiende a generar mayores inequidades, con altos costos, menor capacidad de prevenci\u00f3n y fragmentaci\u00f3n del cuidado. Por el contrario, los sistemas organizados en torno a la estrategia Atenci\u00f3n Primaria en Salud (APS) tienden a ser m\u00e1s resolutivos, accesibles y equitativos, especialmente en contextos de recursos limitados. 2<\/sup><\/p>\n\n\n\n

II.<\/strong> Evidencia internacional<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La manera en que los pa\u00edses organizan la prestaci\u00f3n de servicios es un reflejo de sus prioridades pol\u00edticas y capacidades institucionales. A continuaci\u00f3n, se destacan cinco experiencias internacionales que permiten entender el impacto de diferentes modelos en los tres ejes de an\u00e1lisis.<\/p>\n\n\n\n

II.1<\/strong> Reino Unido \u2013 Integraci\u00f3n jer\u00e1rquica con foco en APS<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El National Health Service (NHS) organiza la atenci\u00f3n en torno a la APS como punto de entrada obligatorio, con equipos multidisciplinarios (GPs, enfermeros, trabajadores sociales) que resuelven m\u00e1s del 80% de los casos sin necesidad de derivaci\u00f3n.1<\/sup> La digitalizaci\u00f3n del sistema y el enfoque comunitario han permitido una continuidad efectiva del cuidado, con mejor adherencia a tratamientos, menor presi\u00f3n hospitalaria y resultados equitativos incluso en poblaciones vulnerables. 2<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Riesgo Atribuible (RA)<\/strong>: Bajo en equidad; moderado en cobertura; alto impacto en APS.<\/p>\n\n\n\n

II.2 Uruguay \u2013 Redes integradas y atenci\u00f3n territorial<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Desde 2007, el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) de Uruguay ha consolidado redes prestadoras a nivel regional, con fuerte \u00e9nfasis en el primer nivel y atenci\u00f3n comunitaria. Esta reforma ha mejorado la cobertura de enfermedades cr\u00f3nicas, la coordinaci\u00f3n interinstitucional y la capacidad de respuesta local ante emergencias sanitaria.3<\/sup><\/p>\n\n\n\n

La Ley 18.211 y el Fondo Nacional de Salud han sido instrumentos clave para garantizar acceso sin barreras econ\u00f3micas. 3<\/sup><\/p>\n\n\n\n

RA<\/strong>: Bajo en equidad y APS; moderado en cobertura efectiva.<\/p>\n\n\n\n

II.3<\/strong> Brasil \u2013 Transici\u00f3n desde modelo hospitaloc\u00e9ntrico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El sistema brasile\u00f1o ha evolucionado desde una estructura hospitaloc\u00e9ntrica fragmentada, hacia un modelo m\u00e1s centrado en la APS, especialmente a trav\u00e9s del programa Estrategia de Salud de la Familia (ESF). Actualmente, m\u00e1s del 60% de la poblaci\u00f3n est\u00e1 adscrita a equipos de salud familiar, con mejoras significativas en mortalidad infantil, vacunaci\u00f3n, control de hipertensi\u00f3n y diabetes. 4<\/sup> Sin embargo, persisten desaf\u00edos como la calidad desigual entre municipios y la sobrecarga del sistema.5<\/sup><\/p>\n\n\n\n

RA<\/strong>: Reducci\u00f3n importante en inequidades; alta efectividad en APS.<\/p>\n\n\n\n

II.4<\/strong> Costa Rica \u2013 Modelo preventivo con red unificada<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) administra tanto la atenci\u00f3n como el financiamiento. La prestaci\u00f3n se realiza en redes territoriales con fuerte inversi\u00f3n en primer nivel, lo que ha permitido a Costa Rica alcanzar altos indicadores de salud con bajo gasto per c\u00e1pita. 6<\/sup> La atenci\u00f3n integral, centrada en la familia, ha sido clave para el control de enfermedades cr\u00f3nicas y la prevenci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n

RA<\/strong>: Muy bajo en equidad y cobertura; alta efectividad en APS.<\/p>\n\n\n\n

II.5<\/strong> Estados Unidos \u2013 Fragmentaci\u00f3n y desigualdad estructural<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A pesar de ser el pa\u00eds con mayor gasto en salud, Estados Unidos presenta enormes desigualdades en el acceso y calidad. La fragmentaci\u00f3n entre aseguradoras, prestadores, y ausencia de un primer nivel obligatorio genera duplicaci\u00f3n de pruebas, falta de continuidad y exclusi\u00f3n de millones de personas sin seguro.7<\/sup> El RA de este modelo es alto en los tres ejes analizados.<\/p>\n\n\n\n

RA<\/strong>: Muy alto en deficiencia para equidad, cobertura y APS.<\/p>\n\n\n\n

III.<\/strong> Riesgos en la Prestaci\u00f3n de Servicios<\/strong><\/p>\n\n\n\n

III.1 Modelo hospitaloc\u00e9ntrico vs. redes integradas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Sistemas centrados en hospitales tienden a capturar la mayor parte del gasto, incluso para condiciones prevenibles. Esta l\u00f3gica asistencialista aumenta el RA sobre equidad y cobertura. Por ejemplo, en pa\u00edses donde m\u00e1s del 60% del gasto se concentra en hospitales terciarios (como Colombia y Per\u00fa), se observan marcadas inequidades regionales y deficiencias en prevenci\u00f3n. 8 <\/sup>En contraste, redes integradas jer\u00e1rquicas permiten atenci\u00f3n continua, costo-efectiva y centrada en la persona, como se ha evidenciado en Portugal y Finlandia.9<\/sup><\/p>\n\n\n\n

III.2 Fragmentaci\u00f3n p\u00fablico-privada y descoordinaci\u00f3n institucional<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La coexistencia de m\u00faltiples redes paralelas \u2014p\u00fablicas, privadas, mutuales\u2014 con escasa coordinaci\u00f3n, genera solapamientos, vac\u00edos y atenci\u00f3n duplicada. Este fen\u00f3meno est\u00e1 bien documentado en pa\u00edses como M\u00e9xico y Argentina, donde los subsistemas funcionan como \u201cislas\u201d con est\u00e1ndares dispares. 10<\/sup> El RA en cobertura y APS es deficientemente alto cuando no existen mecanismos claros de referencia y contrarreferencia.<\/p>\n\n\n\n

III.3 Acceso territorial y pertinencia cultural<\/strong><\/p>\n\n\n\n

El acceso f\u00edsico a los servicios no es suficiente si no est\u00e1 acompa\u00f1ado de pertinencia cultural, idioma, horarios, y respeto a cosmovisiones locales. En Bolivia, por ejemplo, la Estrategia Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) incorpor\u00f3 estos elementos para reducir barreras en comunidades ind\u00edgenas, mejorando la adherencia a controles prenatales y vacunaci\u00f3n. 11<\/sup><\/p>\n\n\n\n

La APS territorial permite identificar necesidades locales, fortalecer el v\u00ednculo con las familias y responder a determinantes sociales m\u00e1s all\u00e1 del \u00e1mbito cl\u00ednico. 11<\/sup><\/p>\n\n\n\n

III.4<\/strong> Sistemas de informaci\u00f3n e interoperabilidad<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La continuidad del cuidado requiere que los servicios compartan informaci\u00f3n de forma segura y efectiva. En pa\u00edses donde no existe interoperabilidad entre niveles o subsistemas (ej. Rep\u00fablica Dominicana, Guatemala), el RA es alto: se repiten ex\u00e1menes, se pierden seguimientos y se afecta la eficiencia global.12<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Iniciativas como Estonia o Chile (Fondo Nacional de Salud- FONASA- digital) demuestran c\u00f3mo la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica interoperable puede reducir el RA de inoperatividad sustancialmente. 12<\/sup><\/p>\n\n\n\n

\"A<\/figure>\n\n\n\n

IV. Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La forma en que se organiza y ofrece la prestaci\u00f3n de servicios determina en gran medida la capacidad real de un sistema de salud para alcanzar equidad, cobertura universal y una APS efectiva. Aunque su RA en cobertura es moderado, su impacto sobre la equidad territorial y la efectividad de la APS es alto. La transici\u00f3n hacia redes integradas, con un primer nivel resolutivo, debe ser el foco de las reformas estructurales en salud.<\/p>\n\n\n\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology<\/em>. Oxford Univ. Press, 1998.<\/li>\n\n\n\n
  2. Kringos DS et al. Building primary care in a changing Europe. Observatory Studies Series No. 38<\/em>, WHO, 2015.<\/li>\n\n\n\n
  3. Ministerio de Salud P\u00fablica de Uruguay. Informe SNIS 2020<\/em>.<\/li>\n\n\n\n
  4. Macinko J, Harris MJ. Brazil’s Family Health Strategy. NEJM<\/em>. 2015;372:2177\u201381.<\/li>\n\n\n\n
  5. Massuda A et al. The Brazilian health system at crossroads. BMJ<\/em>. 2018;362:k2789.<\/li>\n\n\n\n
  6. Pesec M et al. Primary Health Care That Works: The Costa Rican Experience. Health Affairs<\/em>. 2017;36(3):531\u2013538.<\/li>\n\n\n\n
  7. Himmelstein DU, Woolhandler S. Administrative waste in the US health system. NEJM<\/em>. 2020;382:1877\u20131880.<\/li>\n\n\n\n
  8. Atun R et al. Health-system reform in Latin America. Lancet<\/em>. 2015;385:1230\u201347.<\/li>\n\n\n\n
  9. WHO Europe. Integrated Health Services Delivery<\/em>. WHO Regional Office for Europe, 2016.<\/li>\n\n\n\n
  10. Laurell AC. Health system reform in Mexico: a critical review. Int J Health Serv<\/em>. 2015;45(2):267\u201382.<\/li>\n\n\n\n
  11. Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Evaluaci\u00f3n de la Estrategia SAFCI<\/em>. 2022.<\/li>\n\n\n\n
  12. PAHO. eHealth in the Americas: Interoperability Roadmap<\/em>. Washington, D.C.: OPS, 2021.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
    \n\n\n\n

    [1]*<\/sup> El autor es m\u00e9dico especialista en Salud P\u00fablica, con MBA en Gesti\u00f3n Internacional de la Salud por Frankfurt School of Finance and Management, Maestr\u00eda en Ciencias de la Salud P\u00fablica y el PhD en Estudios Interdisciplinarios, menci\u00f3n Salud Global, por la Universidad de Miami. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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